Programme de musculation personnalisé
Programme Musculation
 

Questionnaire Programme Musculation Personalisé - Easy Gym
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QUESTIONNAIRE CONFIDENTIEL

  • Pour recevoir votre programme de musculation personnalisé, imprimez ce questionnaire confidentiel.
  • Remplissez celui-ci et envoyez-le accompagné de votre règlement par chèque bancaire ou mandat postal libellé à :
    DM DIFFUSION à l'adresse suivante :

DM DIFFUSION - BODY NEW LOOK
18, rue du Rond Buisson
Z.I Thise - Chalezeule
A côté de CHACUN SON BOX
25220 - THISE
France - 06 88 555 600

FICHE DE RENSEIGNEMENTS


Nom :  
Prénom :  
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Votre taille :  
Votre poids :  

VOUS SOUHAITEZ SUIVRE LE PROGRAMME :
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TARIFS DES PROGRAMMES MUSCULATION
  Programme : MINCEUR 35 EUROS
  Programme : MASSE 35 EUROS
  Programme : MUSCLE 35 EUROS
  Programme : ABDOS-FESSIERS 35 EUROS

ALIMENTATION ACTUELLE

Pour bien comprendre votre alimentation actuelle donnez à titre d'exemple, pour la journée d'hier tous les aliments et les boissons que vous avez absorbés durant cette journée.

Mentionnez également les horaires où vous prenez vos repas.

1. Petit déjeuner :

 

 

 

 

 

2. Déjeuner :

 

 

 

 

 

3. Dîner :

 

 

 

 

 

4. Autres :

 

 

 

 

 

5. Quels sont les aliments que vous n'aimez pas ?

 

 

 

 

 

OU ALLEZ-VOUS VOUS ENTRAINEZ ?
(cocher votre réponse)


  En salle ?
  Chez vous ?

De quel(s) matériel(s) de musculation disposez-vous ? Détaillez avec un maximum de précision.

 

 

 

 

 

 

Quels jours allez vous consacrez à vos séances ?
(cocher vos réponses)


  Lundi
  Mardi
  Mercredi
  Jeudi
  Vendredi
  Samedi
  Dimanche

VOTRE PASSÉ SPORTIF
(cocher vos réponses)


  Vous débutez en musculation
  Vous pratiquez déjà la musculation

Si vous pratiquez déjà la musculation : depuis combien de temps ?

 
  Je n'ai jamais fait de sport
 

J'ai fais les sports suivants (détaillez) :

 

 

 

 

 
 

Je pratique actuellement les sports suivants (détaillez) :

 

 

 

 

 
Participez-vous à des concours ou compétions ? OUI - NON

Si oui, à quel niveau (détaillez) ?

 

 

 

 

 

Vos remarques éventuelles :